Autores: Farmacéuticos Silvia Martínez, Melina Pagano y Sebastián Fernandez.
Servicio de Esterilización, Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA, Argentina.
RESUMEN
El instrumental quirúrgico de acero inoxidable utilizado en las instituciones de salud se encuentra expuesto a
agresiones mecánicas, térmicas y químicas que pueden producir alteraciones en su estructura y generar un
deterioro que afecte su funcionalidad o comprometa su esterilidad.
Para determinar las causas de estas alteraciones y poder prevenirlas es necesario evaluar las diferentes
etapas comprendidas en el reprocesamiento del instrumental y analizar los posibles agentes que las
producen.
En el presente trabajo se realizó un estudio utilizando cuatro sets de instrumental nuevos que fueron
sometidos a diferentes condiciones de lavado y esterilizados por autoclave vapor a 134°C, a fin de evaluar
los potenciales factores productores del deterioro de los mismos.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad los instrumentos quirúrgicos están construidos en su mayoría con acero inoxidable que es
una aleación de hierro y carbono que contiene como mínimo 10,5% de cromo. Pueden agregarse, para
mejorar ciertas características, algunos elementos como el níquel, molibdeno, cobre, titanio, aluminio y silicio,
entre otros.
Para aumentar la resistencia a la corrosión, durante la fabricación del instrumental se utilizan procesos como
la pasivación y el pulido. La pasivación es un proceso químico por el cual se promueve la formación de una
capa de óxido de cromo en la superficie del instrumento que se regenera por reacción del cromo de la
aleación con el oxígeno ambiental. Este proceso evita la corrosión del hierro contenido en la aleación. El
proceso de pulido proporciona una superficie lisa y suave sobre la cual se forma la capa de óxido de cromo.
Las superficies que no pueden ser pulidas (cremalleras o superficies irregulares) son más propensas a ser
atacadas por la corrosión.
Existen factores que pueden originar corrosión localizada en el acero inoxidable. Aquellos productos que
están sometidos a altas tensiones de tracción y son expuestos a un medio agresivo son susceptibles a sufrir
corrosión por tensión, la cual origina la mayoría de las veces fisuras o roturas del material.
Cuando dos metales diferentes están en contacto eléctrico y a su vez conectados por medio de un electrolito
como el agua, el metal más activo se corroe. Este tipo de corrosión es la llamada galvánica o bimetálica y es
relevante cuando se usan uniones de acero inoxidable con acero de baja aleación u otro acero distinto.
El tratamiento térmico por soldadura del acero inoxidable que contiene más del 0.03% de carbono, puede
producir una retícula de carburos de cromo. En estos puntos los niveles de cromo son inferiores a los
necesarios para formar la capa pasiva, lo que provocará un ataque localizado y la llamada corrosión
intergranular. Para evitar esto, los materiales de soldadura del instrumental quirúrgico deberían ser tan
nobles como el material de base.
De los factores relacionados con el reproceso del instrumental quirúrgico, la calidad del agua utilizada en los
procesos de lavado y esterilización es una de causas principales de la generación de procesos oxidativos.
El tipo y concentración de iones presentes pueden generar distintas alteraciones:
• Silicatos: tienden a depositarse sobre los instrumentos y causan inicialmente opacidad y luego capas azul
oscuro cuando el depósito crece en espesor.
• Cloruros: reaccionan con la capa pasiva del instrumental y provocan corrosión selectiva o picadura. Los
daños pueden ir desde pequeños puntos negros aislados hasta afectar toda la superficie en forma de
agujeros grandes y profundos. Son la causa más frecuente de daños debidos a corrosión por tensofisuración.
• Dureza: la dureza temporal está formada por los bicarbonatos de calcio y magnesio que no son solubles en
agua y pueden precipitar sobre los materiales formando incrustaciones.
• Sólidos disueltos totales: incluyen al hierro, manganeso, cobre, cadmio, entre otros, además de los silicatos,
calcio y magnesio antes mencionados. Con la evaporación del agua, pueden quedar restos solidificados
visibles de estas sustancias sobre el instrumental, provocando manchas y/o corrosión. La conductividad del agua es una medida de su carga iónica. Cuanto mayor sea esta, más elementos habrá
disueltos en el agua.
OBJETIVO
El objetivo del siguiente trabajo, es evaluar el efecto de los diferentes tipos de lavado sobre el instrumental quirúrgico, considerando sólo los factores asociados a los procesos realizados en la Central de Esterilización.
MATERIALES Y MÉTODOS
• Este ensayo se realizó en la Central de Esterilización del Hospital Italiano de Buenos Aires.
• El agua utilizada pasa por un filtro de 20 micrones y posteriormente por una resina de intercambio iónico que retiene las sales de calcio y magnesio. Los autoclaves poseen un filtro adicional de 10 micrones.
• El análisis fisicoquímico del agua arrojó los siguientes valores:
| Determinaciones | Resultados | Norma UNE-EN 285:2016 (*) |
| pH | 7,89 | 5-7,5 |
| Conductividad | 360 μS/cm | ≤ 5 μS/cm |
| Dureza total | menor a 0.01 mmol/L | menor a 0.02 mmol/L |
| Cloruros | 44 mg/L | ≤ 2 mg/l |
| Sílice | 20 mg/L | ≤ 1 mg/l |
| Sólidos totales disueltos | 175 mg/L | ≤ 10 mg/L |
| Calcio | Menor a 1 | – |
| Magnesio | Menor a 1 | – |
(*) La Norma UNE EN 285:2016 establece los valores recomendados para el enjuague final del instrumental, como así también para alimentar los generadores de vapor de los autoclaves.
Para realizar el presente trabajo se utilizaron cuatro sets de instrumental quirúrgico nuevo, de dos marcas diferentes, cada uno compuesto por un mango de bisturí, una tijera de mayo, una tijera metzembaum y una pinza porta agujas.
Cada set fue sometido a un proceso de limpieza diferente:
• SET 1: se le realizó limpieza manual.
• SET 2: se lo sometió a lavado mecánico con desinfección térmica (lavado a 60 °C, termodesinfección a 90°C
y secado).
• SET 3: también se sometió a lavado mecánico pero en un programa sin termodesinfección (lavado a 60 °C y
secado).
• SET 4: se expuso a lavado mecánico a 60 °C. El ciclo se abortó al finalizar la etapa de lavado y se realizó el
enjuague final con agua destilada. Con esto se intentó imitar el enjuague con agua proveniente de un equipo
de ósmosis inversa.
Luego de la limpieza de cada Set, se acondicionaron en doble pouch y se procesaron en autoclave vapor a 134°C. Este procedimiento se repitió 20 veces por cada set de instrumental.
| Procedimiento realizado | Set 1 | Set 2 | Set 3 | Set 4 | |
| Lavado manual | x | – | – | – | |
| Lavado automático | Prelavado | – | x | x | x |
| Lavado | – | x | x | x | |
| Enjuague | – | x | x | x | |
| Termodesinfección | – | x | – | – | |
| Secado | – | x | x | – | |
| Enjuague con agua destilada | – | – | – | x | |
Se utilizó instrumental quirúrgico nuevo que es más sensible a las condiciones expuestas que aquel que posee una capa pasiva más desarrollada, y para acotar los factores de deterioro a los relativos a la Central de Esterilización los sets no fueron utilizados en el área quirúrgica entre cada ciclo de procesamiento.
RESULTADOS
Se observó que los sets más deteriorados fueron los sometidos a lavado automático (sets 2 y 3) con una
velocidad de oxidación mayor en los ciclos con termodesinfección.
En ambos casos, los porta agujas presentaron corrosión intergranular en la unión del acero con el tungsteno.
La presencia de cloruros en el agua de lavado puede haber favorecido esta reacción.
Los sets 1 y 4 no presentaron corrosión.
En todo el instrumental, excepto el correspondiente al set 4 cuyo enjuague se realizó con agua destilada, se observaron manchas azuladas de aspecto vidrioso y otras producidas por la evaporación del agua. Estas son compatibles con la presencia de silicatos y sólidos disueltos.
La Norma UNE-EN 285:2016 recomienda utilizar agua con un valor máximo de 1 mg/l de silicatos y de 10 mg/l de sólidos totales disueltos para realizar el enjuague final luego del lavado. Los valores medidos en el agua utilizada son muy superiores.
CONCLUSIONES
Dado que el instrumental enjuagado con agua destilada no desarrolló corrosión ni presentó manchas luego de su tratamiento se decidió incorporar un equipo de ósmosis inversa para la provisión de agua en las lavadoras automáticas.
En base a los resultados obtenidos sugerimos que cuando se incorpore el lavado automático a una Central de Esterilización se asegure la provisión de agua de la calidad requerida o, si esto no es posible, el instrumental más delicado sea lavado de forma manual para evitar su deterioro.
BIBLIOGRAFÍA
• UNE-EN- 285:2016. Esterilizadores de vapor.
• Grupo de trabajo. Tratamiento del instrumental.Décima edición. Año 2012. Alemania.
• Huys Jan. Esterilización de productos sanitarios. Segunda edición. 2016, Países Bajos.
• Sánchez Sarría, González Diez, Hernández, Dávila. Manual de instrumental quirúrgico. Medisur [revista en Internet]. 2014 [citado 2014 Dic 15]; 12(5):[aprox. 37 p.]
